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10 de Septiembre de 2015

Coqueluche o Tos Convulsiva

¿Qué es el coqueluche o Tos Convulsiva?
El coqueluche o tos convulsiva es una enfermedad infecciosa aguda sumamente contagiosa de las vías respiratorias altas, causada por la bacteria gramnegativa “Bordetella pertussis”. Este bacilo gram negativo y aerobio afecta exclusivamente al ser humano y su distribución es universal. Se caracteriza por inflamación traqueobronquial y accesos típicos de tos violenta y espasmódica con sensación de asfixia que terminan con un ruido estridente durante la inspiración.
La aparición del coqueluche, más frecuente durante la primavera y el verano, es posible a cualquier edad, pero los más afectados son los niños menores de cinco años. Si bien en los países desarrollados la incidencia de esta enfermedad es muy baja gracias a la vacunación, en todo el mundo hay entre 30 y 50 millones de casos y más de 300.000 muertes anuales, la mayoría en lactantes de edad muy temprana que no han recibido aún su esquema de inmunización.

¿Cómo se contagia?
Dentro de las enfermedades inmunoprevenibles, coqueluche es una patología que demanda grandes esfuerzos para su control. Se transmite a través de  gotitas de secreciones respiratorias de personas infectadas y su tasa de ataque secundaria es muy alta, pudiendo llegar al 100% en personas susceptibles expuestos con el infectado de manera prolongada y estrecha, como en el hogar, colegio, sala cuna o jardín infantil.

La vacunación sistemática de la población pediátrica ha determinado un cambio en el perfil epidemiológico de la enfermedad, aumentando la infección en la población adolescente y adulta, manteniéndose este grupo como reservorio. El espectro clínico de la infección en adolescentes y adultos es desde un cuadro asintomático o subclínico a cuadros con escasos síntomas respiratorios altos, constituyéndose por lo tanto en fuente de contagio para los lactantes. Los lactantes que aún no han sido vacunados o que no han completado las tres dosis de la serie primaria, tienen riesgo de enfermar al exponerse a adolescentes o adultos colonizados y/o enfermos

¿Cuáles son sus síntomas?
El tiempo que transcurre desde la exposición al microorganismo hasta el desarrollo de los síntomas (período de incubación) se estima entre tres y quince días, pero puede durar hasta 21 días. Después de ese período en general hay síntomas respiratorios poco importantes, tos leve, estornudos o secreción nasal. Esta fase inicial se conoce como la etapa catarral y el cuadro clínico se asemeja al de un resfriado común. Se observan estornudos, enrojecimiento de los ojos y fiebre leve. Después de una o dos semanas de evolución de la tos clásica aparecen accesos incontrolables, cada uno con cinco a diez crisis de tos violenta, espasmódica y sin interrupción que suelen terminar con una inspiración también violenta y prolongada. Ésta es acompañada de un silbido o estridor inspiratorio característico, dado que el paciente lucha por respirar. Los portadores pueden transmitir el coqueluche desde la aparición de los síntomas hasta tres semanas después del inicio de los episodios de tos.

La aparición de la tos característica revela el inicio de la segunda etapa o paroxística. Las crisis, que se suceden a intervalos regulares, a veces se repiten rápidamente y otras veces son separadas por intervalos de varias horas. Por lo general se produce un vómito inmediatamente después de la crisis. Esta etapa suele durar de dos a ocho semanas. La última etapa, la de convalecencia, dura de uno a tres meses y se caracteriza por una resolución gradual de los episodios de tos.

Tratamiento y pronóstico
El tratamiento farmacológico consiste en la administración de antibióticos como la eritromicina o la claritromicina en una fase lo bastante temprana de la etapa catarral. Lamentablemente en la mayoría de los pacientes el diagnóstico se establece en el estadio avanzado de la enfermedad, cuando los antibióticos pueden ser poco efectivos, pero de todos modos es posible que eliminen la bacteria de las secreciones y así reduzcan rápidamente el riesgo de que el paciente transmita la enfermedad a otras personas. En la mayor parte de los casos con manifestaciones clínicas sospechosas la administración del antibiótico se inicia sin esperar la confirmación del laboratorio.

Los lactantes de menos de 18 meses requieren supervisión constante porque la respiración puede detenerse temporalmente durante los accesos de tos. Cuando la enfermedad es grave, conviene hospitalizar a los niños menores de seis meses para permitir la creación de un mecanismo de vigilancia cardiorrespiratoria estrecha y la atención de personal de enfermería especializado durante la fase aguda.

También se pueden administrar líquidos por vía intravenosa para garantizar el correcto estado de hidratación y la nutrición si los accesos de tos son tan graves que impiden que el paciente tolere la vía oral. Los jarabes para la tos, los expectorantes y los antitusígenos por lo general no están indicados y no se los debe utilizar en pacientes con coqueluche.

¿Cómo se previene?
El método primario para prevenir el coqueluche es la vacunación. No existen pruebas suficientes para determinar la eficacia de los antibióticos en los pacientes que han estado expuestos a la infección, pero se encuentran asintomáticos. Aún así, los antibióticos profilácticos siguen utilizándose con frecuencia en los pacientes expuestos y con alto riesgo de enfermedad grave (como los lactantes).

La medida de control más eficaz es mantener el nivel más alto posible de inmunización en la comunidad (inmunización de grupo). Las personas infectadas o con probabilidad de estarlo deben mantenerse alejadas de los niños pequeños y los recién nacidos hasta recibir el tratamiento correcto. El tratamiento de las personas en contacto cercano con casos de coqueluche también es una parte importante de la prevención.

Situación en Chile
El coqueluche corresponde a una enfermedad inmunoprevenible de notificación obligatoria, que presentaba una baja incidencia desde la década de los ochenta en Chile. Actualmente, a pesar de las estrategias de vacunación, esta enfermedad sigue constituyendo un problema de salud pública, debido a las dificultades que implican su prevención y control en la población.

En abril del año 1951 se inició en nuestro país la vacunación contra esta enfermedad. Luego, en 1955 se introdujo esta inmunización en forma programática. Sin embargo, a pesar de la gran eficacia que demostró esta medida y de las buenas coberturas de vacunación alcanzadas durante los últimos años en la población, el coqueluche sigue constituyendo un problema importante de salud pública.

En Chile, desde la década de los setenta, el aumento de casos de tos ferina se produjo cada 2 a 4 años (4), con tasas de incidencia cada vez más bajas. En los 10 años siguientes, la incidencia descendió en forma importante. Sin embargo, entre los años 1996 y 2000 se produjo un alza en las tasas de la enfermedad, coincidiendo con la situación epidemiológica mundial, la que posteriormente se normalizó a partir del año 2001. Desde el año 2005 se observa nuevamente una discreta alza, llegando a una tasa anual de 7,8 por cien mil habitantes en el 2006, situación que se mantuvo en los años posteriores.

La tasa de notificación de coqueluche en Chile  se encuentra dentro de lo esperado en relación a la incidencia de esta enfermedad observada en años anteriores. Sin embargo, durante el último trimestre del año 2010 se observa un importante aumento de casos, situación que se prolonga hasta el final de este período. El grupo más afectado de la población corresponde a los niños menores de 1 año, especialmente en los menores de 6 meses, que aún no cuentan con su esquema de vacunación primario completo.

La situación epidemiológica nacional es concordante con lo publicado en otros países que también han registrado un aumento de casos durante los últimos años. Dado el aumento de notificaciones registradas en el último período, resulta aún más importante mantener una buena vigilancia y así contar con información epidemiológica adecuada, que permita implementar estrategias de control eficaces de la tos ferina en Chile.